隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，醫(yī)療服務收費的規(guī)范與監(jiān)管愈發(fā)重要。在2025年智能監(jiān)控行業(yè)政策的有力推動下，醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控成為保障醫(yī)保基金安全、提升醫(yī)療價格管理效能的關(guān)鍵手段。從國家層面的政策引導，到各地區(qū)因地制宜的實施方案，再到公立醫(yī)院可借鑒的實踐經(jīng)驗，醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控體系正逐步構(gòu)建并完善，對規(guī)范醫(yī)療市場秩序、確保醫(yī)療收入合規(guī)具有深遠意義。

  一、國家層面醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控政策全景掃描

  《2025-2030年中國智能監(jiān)控行業(yè)市場深度研究及發(fā)展前景投資可行性分析報告》指出，為有效控制醫(yī)療費用，規(guī)范診療和收費行為，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫瑖医陙砻芗雠_了一系列醫(yī)療服務收費智能監(jiān)管政策。涵蓋《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等眾多文件。這些政策明確提出，積極推動醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設，著力完善診療項目、藥品和醫(yī)療服務設施等基礎(chǔ)信息標準庫，以及臨床指南等醫(yī)學知識庫;大力加強基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設。依托全國醫(yī)保信息平臺，上線運行醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，將臨床診療規(guī)范、不合理收費等規(guī)則深度嵌入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。通過超限定單價、手術(shù)未按規(guī)定折價、項目重復收費等一系列判定規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)保費用從事前提醒、事中攔截到事后審查分析的全過程精準智能監(jiān)控，有效前移基金監(jiān)管關(guān)口。

  二、典型地區(qū)醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控實施方案深度剖析

  2019 年，國家醫(yī)保局精心遴選 32 個智能監(jiān)控示范點后，多個省份積極響應，依據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管文件精神，結(jié)合本地實際情況，紛紛印發(fā)醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控相關(guān)政策。如山東、天津、浙江等省份發(fā)布的一系列政策文件，均明確提出要豐富智能醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)學知識庫、規(guī)則庫，形成統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管數(shù)據(jù)和監(jiān)控規(guī)則，加快建成高效的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，從中精準提取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。通過發(fā)揮大數(shù)據(jù)的強大作用，全面提升事前提醒、事中審核、事后分析全鏈條的監(jiān)控效能，加強對醫(yī)院臨床診療行為的有效引導和嚴格審核，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控，推動基金監(jiān)管朝著規(guī)范化、精細化、標準化方向發(fā)展。

  部分城市醫(yī)療保障行政部門進一步細化監(jiān)管標準，根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和本地相關(guān)目錄，以及日常檢查等發(fā)現(xiàn)的問題，印發(fā)醫(yī)保基金檢查問題指南或醫(yī)保智能監(jiān)控審核規(guī)則。從違規(guī)行為、基本概念、違規(guī)事項舉例、政策規(guī)定說明等多個維度，構(gòu)建起可參考的醫(yī)療收費智能監(jiān)控規(guī)則庫，將醫(yī)院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)全面納入監(jiān)控審核范圍，重點關(guān)注重復收費、超標準收費等異常情況，全力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，顯著提高基金監(jiān)管的針對性、適用性和有效性。

  三、典型地區(qū)經(jīng)驗對公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控的實踐啟示

  醫(yī)療服務價格項目繁多，受臨床救治緊急性和業(yè)務場景復雜性影響，單純依靠人工審核監(jiān)管醫(yī)療費用，效率極為低下。醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)憑借全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)，利用審核規(guī)則和醫(yī)學知識，結(jié)合數(shù)據(jù)分析模型，對診療行為和醫(yī)療費用進行全方位監(jiān)管，具備事前提 醒、事中預警和事后審核等功能，能有效防范基金違規(guī)使用風險。公立醫(yī)院可從以下兩方面開展醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控工作。

  (一)強化醫(yī)療收費智能監(jiān)控規(guī)則庫建設，實現(xiàn)智能審核全面覆蓋

  由于醫(yī)療行為的復雜性和計費人員專業(yè)能力等因素影響，收費審核容易出現(xiàn)疏漏，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。智能審核監(jiān)控系統(tǒng)通過對接業(yè)務系統(tǒng)，整合信息和費用數(shù)據(jù)，基于價格醫(yī)保規(guī)則引擎，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的事前引導、事中監(jiān)控和事后追溯。在建設規(guī)則庫時，可依據(jù)《全國醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范》和各省份現(xiàn)行目錄，將項目內(nèi)涵、計價單位、說明等要素涉及的內(nèi)容，納入相應的收費監(jiān)控規(guī)則。同時，完善屬地醫(yī)療服務價格項目和可單獨收費耗材準入機制，動態(tài)調(diào)整目錄，將價格標準與醫(yī)保政策等知識庫融合，形成并不斷更新監(jiān)控規(guī)則庫。各省份需確定適合本地的標準化監(jiān)控規(guī)則和指標閾值，明確監(jiān)控規(guī)則管理的核心地位，確保規(guī)則庫可維護、可擴展，并將費用審核規(guī)則嵌入醫(yī)生工作站，實現(xiàn)對診療行為的規(guī)范性審核。

  (二)引進先進醫(yī)療收費智能審核系統(tǒng)，將審核規(guī)則深度內(nèi)置于業(yè)務流程

  醫(yī)療收費與醫(yī)療行為緊密相關(guān)，控制醫(yī)療行為的準確性是關(guān)鍵。公立醫(yī)院應梳理屬地醫(yī)療服務價格知識庫，將收費管控規(guī)則內(nèi)置到醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中。將醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的有效規(guī)則應用于醫(yī)院價格管理，結(jié)合診療流程和業(yè)務場景，確定智能審核收費項目和所需數(shù)據(jù)，在 HIS 中設置收費審核規(guī)則，設計審核觸發(fā)點，實現(xiàn)對計費操作的自動審核和預警攔截。以醫(yī)囑為主線，實現(xiàn)系統(tǒng)間集成和數(shù)據(jù)對照，對護士站、醫(yī)技工作站的計費進行審核，同時設置每晚預審和出院費用審核，加強多部門協(xié)同聯(lián)動和大數(shù)據(jù)分析，建立合理的醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，將相關(guān)管理要求嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后的全過程管理。

  綜上所述，在2025年智能監(jiān)控行業(yè)政策的引領(lǐng)下，醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控從政策制定到地方實踐，為公立醫(yī)院提供了清晰的發(fā)展方向。推進醫(yī)療收費智能監(jiān)控規(guī)則庫建設和引進智能審核系統(tǒng)，將審核規(guī)則融入業(yè)務流程，是提升醫(yī)療服務收費監(jiān)管水平、保障醫(yī)?；鸢踩闹匾e措。隨著政策的持續(xù)推進和實踐經(jīng)驗的不斷積累，醫(yī)療服務收費智能監(jiān)控體系將更加完善，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展提供堅實保障。

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