隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)保管理面臨更高要求。在2025年智能監(jiān)控產(chǎn)業(yè)加速布局的大背景下，智能監(jiān)控行業(yè)技術(shù)正成為醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)化管理、提升效率的關(guān)鍵力量。廣州市大型公立醫(yī)院積極探索醫(yī)保智能監(jiān)控體系的構(gòu)建與提升，不僅關(guān)乎醫(yī)院自身發(fā)展，更是順應(yīng)產(chǎn)業(yè)趨勢、保障醫(yī)?；鸷侠硎褂玫闹匾e措。

  一、醫(yī)保智能監(jiān)控體系研究背景與現(xiàn)狀剖析

  我國醫(yī)療改革持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療保險普及度和保障水平顯著提高，但醫(yī)保精細(xì)化管理難題也日益凸顯。醫(yī)保支付環(huán)節(jié)增多、數(shù)據(jù)量暴增，人工審核難以應(yīng)對，醫(yī)保違規(guī)等問題頻發(fā)，給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大壓力。政策層面，“十四五” 全民醫(yī)療保障規(guī)劃提出構(gòu)建 “智慧醫(yī)?！?，推動監(jiān)管從事后轉(zhuǎn)向事前、事中監(jiān)控。

  《2025-2030年中國智能監(jiān)控行業(yè)市場深度研究及發(fā)展前景投資可行性分析報告》指出，國外在社會保險信息化管理研究歷史悠久，但針對醫(yī)院端的醫(yī)保智能化監(jiān)控體系研究較少。不過，部分衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府監(jiān)控系統(tǒng)研究成果，可為醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)控體系構(gòu)建提供借鑒。國內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)控體系研究尚處發(fā)展階段，存在諸多問題：智能審核系統(tǒng)智能化程度不足，大量可疑單據(jù)需人工復(fù)審，多為事后審核，難以及時制止不合理醫(yī)療行為;醫(yī)院醫(yī)保智能化監(jiān)控水平待提升，雖有醫(yī)院引入相關(guān)系統(tǒng)，但未實現(xiàn)全流程監(jiān)控;智能監(jiān)控引擎所需規(guī)則庫標(biāo)準(zhǔn)化難度大，國家雖有框架，但細(xì)則管理和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則尚未完善。

  二、廣州市大型公立醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控體系的構(gòu)建與優(yōu)化實踐

  廣州市大型公立醫(yī)院為解決醫(yī)保智能監(jiān)控體系不完善的問題，開展了一系列實踐。研究采用文獻(xiàn)綜述法梳理新需求，并走訪多家醫(yī)院與專家交流，分析未來發(fā)展趨勢。

  在 “軟件” 方面，深入研究醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和規(guī)則庫。智能監(jiān)控系統(tǒng)涵蓋理論、核心技術(shù)和架構(gòu)設(shè)計等，優(yōu)化這些要素可提升系統(tǒng)效能?！皟蓭臁? 是醫(yī)保審核和監(jiān)控的核心支撐，能將醫(yī)保監(jiān)控精準(zhǔn)到科室、病例等，提升醫(yī)保管理質(zhì)量。

  “硬件” 層面，踐行 “共建共治共享” 理念，推動多部門協(xié)同。醫(yī)院加強與信息科、醫(yī)?？频榷嗖块T協(xié)作，打造智能監(jiān)控模塊，實現(xiàn)信息共享，形成多方協(xié)同監(jiān)管格局。同時構(gòu)建協(xié)同管理制度，明確各部門職能權(quán)限和工作流程，確保協(xié)同管理有效運行。

  優(yōu)化策略上，進(jìn)行多維度監(jiān)控全面優(yōu)化?？v向建立事前預(yù)警、強化事中攔截、做好事后分析;橫向整合多系統(tǒng)信息資源，融合互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，實現(xiàn)信息共享和協(xié)同監(jiān)管，構(gòu)建全方位醫(yī)保智能監(jiān)控體系。重視規(guī)則庫本地化應(yīng)用與升級，開發(fā)通用規(guī)則庫，根據(jù)實際和政策動態(tài)定期更新，提升監(jiān)控體系效能。基于這些實踐，形成了以多部門協(xié)同管理為基礎(chǔ)，多維度監(jiān)控優(yōu)化和規(guī)則庫本地化應(yīng)用為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控體系初步框架。

  三、廣州市大型公立醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控體系的顯著應(yīng)用成效

  醫(yī)保智能監(jiān)控體系的應(yīng)用，為醫(yī)院帶來多方面顯著成效。在管理質(zhì)量和效率上，通過對醫(yī)生診療行為事前、事中規(guī)范管理，減少醫(yī)保拒付事件。如醫(yī)院部分規(guī)則智能監(jiān)控成效顯著，2023年較2022年，多條規(guī)則對應(yīng)的醫(yī)保最終拒付條數(shù)大幅下降，降幅最高達(dá)100%。同時，簡化監(jiān)管流程，降低成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

  在管理模式創(chuàng)新上，“共建共治共享” 理念下形成的高效監(jiān)控體系，優(yōu)化了醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理流程，為其他醫(yī)療機構(gòu)提供了可借鑒的模式。在事后管理優(yōu)化方面，智能監(jiān)控體系提前預(yù)警和攔截風(fēng)險，減輕審核申訴壓力，為醫(yī)患提供更便捷高效的服務(wù)。

  四、醫(yī)保智能監(jiān)控體系發(fā)展的結(jié)論與未來展望

  廣州市大型公立醫(yī)院積極探索醫(yī)保智能監(jiān)控行業(yè)體系建設(shè)，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)管理模式向多元協(xié)同治理模式的轉(zhuǎn)變，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障了醫(yī)保資金合理使用。未來，醫(yī)保智能監(jiān)控體系優(yōu)化需 “技防” 與 “人防” 結(jié)合，借助醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和經(jīng)驗，讓監(jiān)控系統(tǒng)更智能、人性化。同時，應(yīng)緊跟時代步伐，關(guān)注和應(yīng)用大數(shù)據(jù)、AI 智能等新興技術(shù)，進(jìn)一步提升醫(yī)保管理效率，降低醫(yī)療成本，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展貢獻(xiàn)更大力量。

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