中國報(bào)告大廳網(wǎng)訊，隨著我國醫(yī)療保障體系持續(xù)深化，醫(yī)?；鸬陌踩芾硪殉蔀檎哧P(guān)注重點(diǎn)。截至2025年10月，全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)，廣東省作為人口大省和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)重鎮(zhèn)，在優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用效能的同時(shí)，針對重點(diǎn)領(lǐng)域問題展開專項(xiàng)治理行動。此次行動不僅關(guān)乎醫(yī)保基金安全，更將推動醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)合規(guī)化發(fā)展，為全國提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健?/p>

  一、廣東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管升級：強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)布局與數(shù)據(jù)治理

  中國報(bào)告大廳發(fā)布的《2025-2030年中國醫(yī)保行業(yè)運(yùn)營態(tài)勢與投資前景調(diào)查研究報(bào)告》指出，2025年10月14日起，廣東省醫(yī)保局正式啟動為期兩年的“醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治百日行動”，重點(diǎn)聚焦倒賣醫(yī)?！盎亓魉帯?、違規(guī)超量開藥及生育津貼騙保三大領(lǐng)域。此次行動是廣東在深化醫(yī)保產(chǎn)業(yè)布局、優(yōu)化基金監(jiān)管體系上的重要舉措，旨在通過數(shù)據(jù)驅(qū)動的精準(zhǔn)治理，提升醫(yī)保資源使用效率。

  據(jù)官方通報(bào)，專項(xiàng)整治將持續(xù)至2025年12月底，并向社會公開征集線索。此舉不僅強(qiáng)化了社會監(jiān)督機(jī)制，還為后續(xù)完善醫(yī)保政策提供了關(guān)鍵數(shù)據(jù)支撐，例如通過分析舉報(bào)案例特征，可進(jìn)一步優(yōu)化基金監(jiān)管系統(tǒng)與產(chǎn)業(yè)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。

  二、打擊倒賣“回流藥”：聚焦醫(yī)保用藥行為規(guī)范

  倒賣醫(yī)保藥品（俗稱“回流藥”）是此次整治的核心目標(biāo)之一。這類行為嚴(yán)重?cái)_亂了藥品流通秩序，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失，并可能引發(fā)用藥安全隱患。廣東省通過公開線索征集，將聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，利用大數(shù)據(jù)比對技術(shù)識別異常購藥記錄，嚴(yán)查超量開藥、處方造假等問題。

  數(shù)據(jù)顯示，2024年全國因“回流藥”問題追回的醫(yī)?；疬_(dá)數(shù)億元，廣東作為藥品消費(fèi)大省，其治理成效直接影響區(qū)域醫(yī)保資金安全與產(chǎn)業(yè)生態(tài)健康。通過此次行動，預(yù)計(jì)將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保用藥流程，推動醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)合規(guī)化發(fā)展。

  三、嚴(yán)查違規(guī)開藥及生育津貼騙保：維護(hù)醫(yī)保基金安全

  除藥品倒賣外，超量開藥和虛構(gòu)醫(yī)療行為騙取生育津貼也是重點(diǎn)打擊對象。例如，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過虛增處方劑量或偽造就診記錄套取醫(yī)保資金，而生育津貼的冒領(lǐng)則涉及社保與醫(yī)保系統(tǒng)間的漏洞。

  廣東省要求各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核用藥合理性及生育申報(bào)材料真實(shí)性，并鼓勵公眾舉報(bào)線索。根據(jù)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》，符合條件的舉報(bào)人可獲最低200元、最高20萬元的一次性獎勵，以此激勵社會力量參與監(jiān)督。

  四、舉報(bào)獎勵機(jī)制完善：推動社會監(jiān)督與產(chǎn)業(yè)協(xié)同

  此次行動中，廣東省醫(yī)保局明確將依據(jù)各地《舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》落實(shí)獎勵政策，通過物質(zhì)激勵提升公眾參與度。這一舉措既強(qiáng)化了“群防群治”模式，也倒逼醫(yī)療行業(yè)加強(qiáng)內(nèi)部管理，避免因違規(guī)行為導(dǎo)致的信用風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失。

  從產(chǎn)業(yè)布局視角看，規(guī)范化的醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)境將促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)管部門形成良性互動，推動廣東在生物醫(yī)藥、健康管理等領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。未來，數(shù)據(jù)驅(qū)動的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)或?qū)⒊蔀獒t(yī)保治理的核心工具之一。

  廣東省此次專項(xiàng)整治行動以數(shù)據(jù)為支撐，直擊醫(yī)?；鸨O(jiān)管痛點(diǎn)，既回應(yīng)了民生關(guān)切，也為全國醫(yī)保產(chǎn)業(yè)布局優(yōu)化提供了實(shí)踐樣本。通過強(qiáng)化社會監(jiān)督、完善舉報(bào)機(jī)制和推動行業(yè)自律，廣東正在構(gòu)建更安全高效的醫(yī)保治理體系，這將對區(qū)域醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，并助力實(shí)現(xiàn)“十四五”期間全民醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效的目標(biāo)。

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