中國報告大廳網訊，隨著國家醫(yī)療保障體系持續(xù)深化，2024年全國醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模突破3.8萬億元，但部分違規(guī)行為對基金安全形成嚴峻挑戰(zhàn)。在此背景下，9月25日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》，宣布自即日起至2025年12月31日，在全國范圍展開為期約15個月的專項治理行動，聚焦打擊倒賣回流藥、超量開藥及騙取生育津貼等行為。這一政策不僅標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入新階段，也對醫(yī)藥流通、醫(yī)療服務及保險行業(yè)產生深遠影響。

  一、醫(yī)?；亓魉巵y象整治與藥品流通市場的規(guī)范化路徑

  中國報告大廳發(fā)布的《2025-2030年中國醫(yī)保行業(yè)發(fā)展趨勢分析與未來投資研究報告》指出，此次行動將重點查處定點醫(yī)療機構偽造處方、空刷醫(yī)保憑證、串換藥品等行為，并延伸打擊職業(yè)開藥人、非法售賣藥品的參保人員。針對藥品批發(fā)企業(yè)篡改購銷記錄或協(xié)助“洗白”回流藥的問題，監(jiān)管部門將聯(lián)合公安、市場監(jiān)管及藥監(jiān)部門實施跨領域執(zhí)法。此舉有望壓縮灰色產業(yè)鏈空間，倒逼藥品流通環(huán)節(jié)建立更嚴格的追溯體系與合規(guī)流程。

  二、醫(yī)保超量開藥核查強化處方管理，推動診療行為透明化

  通過藥品追溯碼數據監(jiān)測和重點監(jiān)控藥品清單的聯(lián)動分析，行動將嚴查遠超合理用量的異常處方。醫(yī)療機構需規(guī)范醫(yī)生用藥權限及電子病歷系統(tǒng)，確保處方診斷匹配度與合理性。對涉及“處方提成”或協(xié)助騙保的行為，相關人員將面臨醫(yī)療資質處罰甚至司法追責。長期來看，這將加速醫(yī)院信息化建設，并推動臨床路徑標準化。

  三、醫(yī)保生育津貼嚴監(jiān)管重塑保險服務生態(tài)

  針對虛構勞動關系掛靠參保、虛報繳費基數抬高標準等欺詐行為，監(jiān)管部門將通過多部門數據比對精準識別風險點。除追回違規(guī)資金外，相關單位和個人將被列入失信名單并影響行業(yè)準入資格。此舉不僅保障基金安全，也將促使商業(yè)保險公司加強生育保險產品風控設計，提升核保技術與反欺詐能力。

  四、醫(yī)保產業(yè)布局調整：合規(guī)驅動下的機遇與挑戰(zhàn)

  專項整治行動倒逼醫(yī)藥企業(yè)重構供應鏈管理，例如建立藥品流向監(jiān)控系統(tǒng)以防范回流風險；零售藥店需升級智能審方設備，強化醫(yī)保支付場景的實時合規(guī)校驗。同時，數據安全服務商、醫(yī)療信息化平臺將迎來市場擴容機會，為醫(yī)療機構提供符合新政要求的技術解決方案。

  本次“百日行動”通過高壓監(jiān)管重塑醫(yī)?；鹗褂弥刃颍溆绊懸殉蕉唐谥卫矸懂?，正在推動整個行業(yè)向規(guī)范化、數字化方向轉型。藥品流通領域將加速淘汰違規(guī)企業(yè)，醫(yī)療服務機構需強化內部風控體系，而保險科技的應用則成為產業(yè)布局的關鍵突破口。未來三年內，合規(guī)能力將成為醫(yī)藥健康產業(yè)鏈各環(huán)節(jié)的核心競爭力，倒逼全行業(yè)在保障基金安全與提升服務效能之間探索可持續(xù)發(fā)展路徑。

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